周新教授：当前新冠救治难点在于疫情放开后持续发高烧和病毒性肺炎患者暴增

编前语

三年来，全国医护人员在抗击新冠疫情这场「病毒拉锯战」中义无反顾地冲在最前线。当前，新冠病毒感染人数在持续飙升，我们清醒地认识到老年人、有基础疾病人群「脆弱人群」发生的重症和死亡的风险在增加。回顾国家新冠诊疗方案一至九版，我们看到新冠治疗用药早已发生了根本性变化，救治以奥密克戎变异毒株为主的重症和危重症新冠患者是否已有切实有效的治疗方案？从目前情况看我们的工作重心和难点在哪？……2022年12月20日，《呼吸界》记者独家专访了多次深入全国各地抗疫一线的周新教授，请他结合自己三年来的新冠肺炎临床救治经验谈谈自己的体会，并根据当前疫情特点，如何开展救治提出建议。

国内第九版新冠肺炎诊疗方案突出了对危重患者的用药和治疗措施

新冠疫情在我国暴发流行的时间是2020年1月份，我是参加上海首批援鄂医疗队，于2020年1月24日除夕夜到达武汉，并在武汉金银潭医院的ICU工作，在武汉的67天我接触最多就是新冠肺炎重症患者，当时的新冠病毒肺炎死亡率很高，一些平时健康的年轻人由于新冠肺炎而死亡。到本月底，新冠病毒陪伴我们整整三年了，新冠疫情反反复复，给老百姓的生活、工作、学习带来了极大的影响。现在当我们回过头再看这个新冠病毒，我要用这句话概括：我们对它的认知远未到「打总结」的时候。2020年初我们对新冠病毒「非常不了解」，经过三年的基础和临床研究，逐渐摸索出一部分规律，总结出一些临床经验。

药物方面，我们看到国家第九版新冠肺炎诊治方案已推翻了第一版中的用药建议，删除了第八版介绍的药物，如阿比多尔、磷酸氯喹、羟氯喹等药物，经临床实践证明这些药物治疗新冠病毒感染没有确切的疗效。第九版方案中提到主要的抗病毒药物主要是奈玛特韦/利托那韦，安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。今年7月国家有条件的紧急批准了国产药阿兹夫定治疗新冠病毒感染的适应证。

第九版方案重点介绍了对危重病人的抢救用药和治疗措施，如糖皮质激素、白介素-6受体抑制剂（托珠单抗），以及抗凝治疗、俯卧位治疗、呼吸支持治疗等辅助治疗手段。

世界卫生组织（WHO）按照新冠感染的严重程度分成三层次：非重度、重度（即氧饱和度＜90%、有肺炎）和危重度，将重度和危重度的新冠患者统称为「新冠重症患者」。因此，新冠肺炎患者被分为非重症、重症两大类。对非重症类患者推荐使用抗病毒药物奈玛特韦/利托那韦治疗，对重症患者的推荐使用糖皮质激素、白介素-6受体阻滞剂（托珠单抗）以及Janus激酶抑制剂，巴瑞替尼。

这一波奥密克戎变异毒株高烧持续时间普遍长于流感的高烧时间，高烧3天以上不退，有慢基础疾病的老年人应该送医院治疗，尽快用抗病毒药物治疗

从病毒死亡例数看，第一代的新冠病毒死亡率很高，病毒变异毒株经过三年演变后，现在的奥密克戎变异毒株死亡例数已大幅度锐减。2020年初武汉的成人死亡病例基本没有年龄大小和有无基础疾病之分，但总体看，老年人和有慢性基础疾病的人群要比年轻人、健康人群死亡人数高很多。今年上半年上海暴发的新冠疫情，62万多新冠感染者中绝大部分是无症状的，当时主要是采取隔离措施，住方舱医院平均5-7天即可转阴性。真正出现重症肺炎的人数极少，死亡人数共588例，其中60岁以上563例，占到95.76%，大部分患者来自养老院，有慢性基础疾病，甚至长期卧床的患者。这些患者感染新冠病毒后都在定点医院进行多学科的救治，最后因基础疾病加重去世。按照现在我国拟定的新冠死亡定义，这些患者都不是直接死于新冠重症肺炎，而是死于慢性基础疾病加重，因此也不属于新冠死亡病例。从以上情况看，政府始终强调老年人要接种新冠疫苗，对于减少新冠重症和死亡是有保护作用的。

今年上半年与下半年的疫情相比较，新冠病毒的特点也有所变化。从观察临床病例的角度看，上半年奥密克戎变异毒株毒力下降，传播力增高，但基本都是无症状感染者和轻症患者。而到12月份，疫情放开后，新冠病毒感染者多数以发高烧为主要症状，伴有咽喉部疼痛、全身肌肉酸痛、咳嗽等症状，发高烧持续的时间较长，有的在10天以上，与以往流感所致的3-4天发烧时间明显要长。而且发生病毒性肺炎的患者较上半年明显要多，出现胸闷、呼吸困难，发生重症肺炎的患者也显著增加。结合这些临床特点，我个人认为与奥密克戎变异毒株的亚型变化应该是有关系的。

鉴于这一波奥密克戎变异毒株的特点，高烧3天以上不退、有慢性基础疾病的老年人应该要送医院治疗。这些患者发生重症肺炎或基础疾病加重的风险很大，如果有口服的抗新冠病毒药物，应尽快给这些患者优先使用。

当前的工作难点：重症患者多，就医困难，缺少药物，医护人员严重减员，「上海经验」可供大家参考

当前新冠救治工作的难点在于，疫情全面放开以后发高烧的患者越来越多，家庭成员中聚集性发病的也多，无论是老年人还是年轻人，都可以发生病毒性肺炎。上海各家医院的发热门诊患者数量以及急诊病例数量都暴增，一般是平时的3倍。一家三级医院的急诊就医患者一天在2000例以上。患者退热后出现感染后咳嗽症状的患者很多，这些患者又去呼吸科看门诊，上海每家医院的呼吸科门诊数量每天都超过4-5百号，由于大量的患者在短期内集中在医院出现，医院储备的药物一时供应不上，造成常用的对症治疗药物，如退热药都缺少。与此同时，上海各家医院都有大量的医护人员感染新冠，一半以上的医护人员发高热，不能上班，12月份上海所有医院的压力应该是前所未有的。

对此应该怎么办？上海初步的经验可供大家参考：

加大宣教，呼吁广大发热患者不挤堆到三甲医院看发热门诊，而是就近到社区服务中心看发热门诊。上海全市所有社区服务中心开设了2300多间24小时开放的发热门诊室，政府将解热镇痛等药物向社区服务中心配备到位，发挥上海社区服务中心的作用，这样显著的缓解了二、三级医院发热门诊的压力。

二、三级医院开设专门收治新冠重症患者的病房和监护室，医院调动各科医生和护士力量参与医院的发热门诊和急诊工作，不分科室，医院的所有科室每天都要收治有慢性基础疾病的新冠患者，减轻医院急诊的压力。

此外，在上海申康医院发展中心和卫健委的领导下，组建了由130多位多学科专家组成的上海市新冠重症救治专家组，多学科专家来自重症、呼吸、药学，心内、内分泌、肾内科、神经科和儿科等学科，涵盖面涉及多个专业和亚专科。专家组成员分成10多个小组，每个组有七八名专家，每个专家组对行政区实行「包干制」。何谓「包干制」？即包干负责该区域内所有危重患者的救治和会诊，每天对危重患者进行线上汇报、多学科专家讨论，让本区域内的危重患者得到规范的治疗，必要时专家组进行协调医院之间的转诊。

谈到新冠病毒的预测话题，流行病学专家经常会预测新冠疫情的未来，或者应用数学模型预测新冠病毒感染今后的流行趋势。三年来，我们所看到的实际情况，流行病学专家的很多预测是不正确的，这种预测反而会起到误导作用，引起老百姓队专家的不信任和不满。我认为直到现在我们对新冠病毒还缺乏足够的认识，不能明确预测新冠病毒今后的走向，不能用流感病毒的流行规律去预测新冠病毒。上半年上海遇到的62万多新冠感染者大部分是无症状或轻症患者，而现在医院发热门诊和急诊每天面对的是大量发高热，表现有病毒性肺炎的重症患者。请问有哪位流行病学专家能够在上半年就预测到现在的新冠病毒感染状况？建议流行病学专家和病毒学家应该多到各地各级医院的现场去看看，了解实际的新冠疫情，研究各地新冠病毒的变异情况和临床特点。

无论是在2020年初组建援鄂医疗队，还是在2021年和2022年赴全国各地驰援新冠防治工作，他们克服了种种困难，不畏艰难，不怕牺牲，始终战斗在防疫第一线，尽力救治每一位新冠重危患者，为国家，为人民作出了很大的贡献。新冠病毒还在肆虐人类，医护人员还在第一线继续战斗，保百姓健康，减少重症，降低死亡，这是我们医护人员当前要做的最重要的工作。