当一个孩子决定离开人间

春节档的动画电影《深海》的主角是一个因家庭原因而深陷抑郁情绪的小女孩，一直被“丧气鬼”纠缠的她，沉入深海里的一场大梦中，在纷乱的幻象之中直抵心灵深处，将容易被忽视的孩子的心结与情绪展露在观众面前。

热门冲奥片《困在时间里的父亲》导演佛罗莱恩·泽勒的新作《困在心绪里的儿子》也聚焦于青少年抑郁症问题。2019年，钟孟宏的《阳光普照》中也有一位给我们留下深刻印象的少年阿豪，资质优秀、温暖善良的他，却突然选择自杀，给家人留下了难以理解的谜题。

抑郁症的年轻化，常常容易被忽略。青少年儿童总被认为是“不懂事”的，他们的情感需求也会被认为是不成熟的，甚至是“无理取闹 ”。然而，根据联合国儿童基金会曾发布的《世界儿童状况》报告中的数据，每年全球有 4.58 万名青少年结束自己的生命。一项国内的研究显示，存在自杀意念的青少年竟高达 23%。

无论从成因还是治疗过程来看，青少年抑郁都是一个非常复杂的话题，在《正午之魔》中，安德鲁·所罗门谈及关于青少年抑郁和自杀的相关话题，呼吁我们给予更多的关注 。“自杀的传染性毋庸置疑。如果一个人自杀了，就常有一批友人、同侪会效仿，青少年尤其如此。”

本文节选自[美/英]安德鲁·所罗门《正午之魔》

01.

抑郁儿童的心理治疗

抑郁的儿童也需要心理治疗。黛博拉·克里斯蒂是一位富有领袖魅力的儿童心理学家，在伦敦大学学院和米德尔塞克斯医院担任顾问，她说：“你只要让他们看到，你正和他们在一起，也要让他们跟你在一起。我经常用登山作比。试想我们要登山了，坐在大本营里想要带哪些行李，要多少人要一起，是否要共用一条登山绳。我们可能决定启程，也可能认为我们还没准备好，但可以在山下走一走，这样就能看到哪条上山的路线最容易、最好。你要认识到队友也要攀登，你不能把他们拎到山顶，但路上的每一寸你都可以紧紧跟他们在一起。你必须从激起他们的动机开始。抑郁严重的孩子不知道要说什么，从哪儿开始，但他们知道自己想要改变。

我从没见过哪个抑郁的孩子不愿治疗，只要他们相信有一点改变的机会。有一个小女孩的抑郁太严重，没法跟我说话，但她可以写，于是就时不时在便利贴上写下词句，贴在我身上。这样，每次治疗结束时，我就变成了一片她想让我了解的‘词海’。我也用她的语言，开始在便利贴上写词句，贴满她全身。我们就是这样打破她的沉默之墙的。”还有很多其他技术，已证明可以帮助儿童认识并改善自己的心境。

约翰·霍普金斯医院的精神科医生西尔维亚·辛普森说：“对儿童来说，抑郁阻碍了人格发展。他们所有的能量都用在了与抑郁搏斗上。社会交往方面的发展滞后，会让之后的生活继续抑郁下去。你会发现这个世界期待你有能力发展人际关系，但你就是不知道要怎么做。”譬如，有的儿童有季节性抑郁，几年里学业都表现很差，频频遇到麻烦；他们的症状未获注意，因为症状是与每个学年同步发生的。很难知道要在何时、要多积极地治疗这些障碍。

乔希说：“我的工作会依据家庭的既往。到底是ADHD 还是抑郁，还是有ADHD 的孩子也发展出了抑郁；到底是与受虐相关的适应障碍还是抑郁性的疾病。这些都很难判断。”很多ADHD儿童表现出极端的破坏行为，有时对此的自然反应就是训导儿童守纪；但如果这些行为与深层的认知或神经生理问题有关，孩子就不一定有能力控制。品行障碍当然会让这些儿童不受欢迎，甚至父母也不喜欢他们，这又会进一步加重抑郁：这是抑郁的另一种奇特的螺旋式坠落。

“每次这样孩子的父母来找我时，我都警示他们说，”克里斯蒂说：“‘我们会解决掉这些愤怒情绪，但之后的一段时间，你们可能会面对一个非常悲伤的孩子。’孩子从来不会自己来看病，都是被大人带来治疗的。你必须找出他们自己怎么想他们跟你在这里的原因，他们自己觉得哪儿有问题。这与自愿来寻求心理照护的情况截然不同。”对儿童开展心理治疗时，一个重要元素就是创造一个幻想世界，一个有魔法的精神动力疗法的安全空间。让孩子为自己的愿望命名，经常能揭示出他们自尊缺陷的确切性质。

开场时，重要的是让沉默的孩子开口。很多孩子说不清自己的感受，只能说感觉好还是不好，必须给他们新的词汇。还要基于认知模式，教他们理解思想和感受的差别，让他们能学着用思想控制感受。有位治疗师描述自己让一名10岁女孩记日记的过程，他要女孩花两个星期，在日记中记录自己的思想和感受，然后在治疗时带来。“你可以说，你的思想是‘妈妈对爸爸很生气’，而你的感受可以是‘我很害怕。’”

但这种区分超过了这个孩子的认知能力，因为抑郁大大损害了她的认知功能。她带来了日记，每天写的都是：“思想：‘我很难过’；感受：‘我很难过’。”对她来说，思想世界和感受世界是无法分开的。后来，她学会了用饼状图来表示自己的焦虑：这部分焦虑关于学校，这部分关于家庭，这部分关于讨厌她的人，这部分是自己长得太丑，等等。

用过电脑的儿童经常能接受基于技术原理的比喻：我认识一位治疗师，他说他告诉这些孩子，他们的心智中有处理恐惧和悲伤的“程序”，他的治疗会修复程序中的错误 （bug） 。优秀的儿童心理治疗师可以马上让他们的患者了解情况，同时分散他们的注意力；就像克里斯蒂观察到的：“告诉孩子放松是让他们最不放松的方式。”

对于有生理疾病或残障的儿童来说，抑郁也是严重的问题。克里斯蒂说：“患了癌症的孩子到了医院，总是被戳来捅去，身上插满针头，于是变得很喜欢抱怨，怪父母用这些治疗惩罚自己，然后父母也变得焦虑，最后所有人都一同陷入抑郁之中。”疾病衍生秘密，而秘密衍生抑郁。“我跟一位母亲和她很抑郁的儿子坐到一起，说：‘说说你们为什么来这里吧。’这位母亲就在小男孩面前，用一种旁人都听得见的‘耳语’说：‘他得了白血病，自己还不知道。’这个情况太不寻常了。然后我要求单独和小男孩谈谈。我问他为什么来找我，他说因为他得了白血病，但让我别告诉他妈妈， 因为他不想让她知道自己也知道。所以，抑郁与沟通方面的重大问题有关，而这些问题会因白血病和治疗白血病而加重，并产生影响。”

02.

康复与成长

现已证实，抑郁的儿童长大后通常会成为抑郁的成人。有过童年抑郁的青少年有4% 会自杀，许多人会试图自杀，在几乎每种严重的社会适应问题上都有极高的发生率。抑郁在进入青春期前即颇有一定的发病率，但高峰是在青春期，至少5% 的青少年罹患临床性抑郁。到了这个阶段，抑郁通常伴随着物质滥用或焦虑障碍。父母们会低估青春期子女的抑郁程度。

当然，青春期抑郁不太容易分辨，因为正常的青春期本来也很像抑郁，青春期本身就是一个容易有极端情绪和对痛苦异常敏感的时期。超过50% 的高中学生曾“想过自杀”。“拘留所关押的青少年中，至少25%有抑郁，”躁郁症权威凯·贾米森说，“他们的抑郁可以治疗，可以减少对他们的妨碍。他们成人后，抑郁水平仍会很高，而负面行为更已经在他们的人格中根深蒂固，只治疗抑郁已经不够了。”社会交往也扮演着重要角色。第二性征的发育也常引发情感困扰。

现有研究的方向是延后抑郁症状出现的时间——抑郁开始越早，抗治疗性就越强。一项研究指出，在儿童期或青春期经历过抑郁的人，成年后得抑郁的概率是一般人的7 倍，另一项研究则表示这个群体中有70% 的人会复发。很明显，早期干预和预防性治疗绝对有必要。父母应该注意孩子早期的兴趣丧失、不正常的饮食和睡眠及自我批判的行为；如果孩子有这些抑郁征兆，应尽早带他们接受专业评估。

青少年（男孩更明显）特别难以清楚地解说自己，治疗界对他们的关注也远远不够。“有个青春期的孩子来我这里，坐在角落，说‘我什么问题都没有’，”一位治疗师说，“我从不反驳他们。我会说：‘那可太好了 ！你不像很多跟你一样大的孩子那样抑郁，却还像很多孩子一样来找我，这很棒！跟我说说，今天感觉完全没问题是什么样的。跟我说说，此刻，在这个房间里，感觉完全没问题是什么样的。’我试着给他们机会去跟另外一个人一起去思考，去感受。”

目前还不清楚，性侵在多大程度上通过直接的器质性过程导致抑郁，抑郁又在多大程度上反映了易于发生性侵的家庭里那种残破的环境。遭受性侵的儿童常有自毁式行为的生活模式，遭遇严重的逆境之感。他们常在持续的恐惧中成长：他们的世界动荡不安，这让他们的人格也失去平衡。一位治疗师讲到一位年轻女性曾遭性侵，无法再相信还有谁能照顾她，能让她信赖——“她需要我做的所有事就是在与她的互动中保持一致”，从而打破她与这个世界的关系中自动生发的不信任。早期被剥夺爱和鼓励的儿童在认知发展上常会陷入永久性的障碍。一对夫妇从俄罗斯孤儿院收养了一个孩子，他们说：“这孩子5岁时都还没有任何因果关系的思维，也不知道植物有生命而家具没有。”他们一直尽力弥补这些缺陷，但现在承认这孩子已经不可能完全康复。

对其他孩子来说，康复虽然不大可能，但仍有可能适应。克里斯蒂治疗过一个患有严重慢性头痛的小女孩，“好像锤子在敲我的脑袋”，她因头痛放弃了生活里的一切，不能上学，不能玩耍，不能与他人交往。第一次与克里斯蒂见面时，她就宣称：“你没法把我的头痛赶走。”克里斯蒂说：“对，你说的没错。我没法把它赶走。但咱们想想，有什么方法可以把头痛放到你脑袋里的单独一块，看看锤子在那儿敲的时候，你能不能使用脑袋的其他部分。”克里斯蒂说明：“第一步是相信孩子的话，即使明显不真实、不可能，即使他们使用的比喻性语言完全说不通——至少对他们自己一定是说得通的。”经过大量治疗后，这位小女孩说，虽然还在头痛，但她能上学了，到后来，虽然还在头痛，但她也能交朋友了。不到一年，头痛自行消失了。

03.

会“繁殖”的青少年自杀

虽然很多没有意义的统计数据将自杀研究搅得杂乱无章，但仍可看出一些有意义的趋势。发生过自杀的家庭，其他成员自杀的可能远高于其他家庭。这部分是因为家人的自杀令其他成员想到了未曾想过的可能。也因为所爱之人竟然消灭了自己，这令活下去成了几乎无法忍受的痛苦。有位母亲，她的儿子上吊自杀了，她对我说：“我感觉就好像手指被猛然关上的门夹住了，而我永远停在了尖叫中。”

还有可能是因为在所谓的基因层面，自杀会在家族中传递。对收养家庭的研究表明，自杀者的血缘亲属比收养亲属更常有自杀倾向。同卵双胞胎的自杀倾向通常相同，即使他们一出生就被分开，完全不了解对方；异卵双胞胎则不会如此。单一功能的“自杀基因”不会有遗传上的选择优势，但引起抑郁、暴力、冲动、攻击性的多种基因组合在一起，可能就会形成某种基因地图，它既可能是自杀行为的某种预兆，也可能在一些特定的情况下带来优势。

在社会群体中，自杀也会“繁殖”。自杀的传染性毋庸置疑。如果一个人自杀了，就常有一批友人、同侪会效仿，青少年尤其如此。自杀的地点会一次次发生自杀，似乎带着死者的诅咒：旧金山的金门大桥、日本的三原山、铁路线的特定路段、帝国大厦等等。自杀最近流行于得克萨斯州的普莱诺、马萨诸塞州的莱明斯特、宾夕法尼亚州的巴克斯郡、维吉尼亚州的法尔费克斯郡，以及美国很多看似“正常”的社区。对自杀的公开描述也会引发自杀行为。

19 世纪初，歌德的《少年维特之烦恼》出版，结果欧洲到处都有模仿故事主角的自杀。每当媒体披露了一则重大的自杀事件，自杀率都会上升。例如，玛丽莲·梦露自杀后，紧接下来的一段时间里，美国的自杀率上升了12%。如果你在饥肠辘辘时看到一间餐馆，就很可能走进去；如果你已有自杀倾向，又看到了一则自杀的消息，就很可能会走出最后一步。看来，减少对自杀的报道会降低自杀率，这点显而易见。最近有证据表明，哪怕是出于最大好意的自杀预防项目也常会把自杀的想法带给某个脆弱易感的群体，这样的项目很可能反而提升了自杀率。但这些项目仍有帮助，有助于人们意识到自杀常是精神疾病所致，而精神疾病可以治疗。

与流俗的迷思不同的是，谈论自杀的人最可能自杀。试过自杀的人还可能再试，事实上，预测实际的自杀，最佳指征就是之前是否有过自杀企图。但没人充分利用这一事实。玛莉亚·欧肯多在1999 年对治疗的研究中指出：“虽然临床医生可能用自杀史作为预测未来自杀可能性的指标，但有自杀未遂史的病人相比其他患者，并未得到更多的治疗。这些病人有较高自杀风险，并联合既往的自杀行为导致的重性抑郁，但还不清楚治疗不足是因为他们所处的风险未被发现，还是因为尽管医生认识到了他们的易感性显著提高，却没有给他们充分的躯体治疗。”

04.

需要被关注的自杀者

自杀的动物模型并不完善，因为我们推测动物并不理解自己的终有一死，也无法自寻死路。你无法渴求自己不理解的东西：自杀是人类为自我意识付出的代价，其他物种中不存在可资比较的形式。然而，这些物种中有些个体确会有意伤害自己，如果面对超量的变化无常，它们还会反复自伤。一直处于拥挤环境中的大鼠会咬断自己的尾巴。恒河猴如果不是母亲抚养长大，会在约5 个月大时开始有自伤行为，哪怕再把它们放入猴群，这种行为也会持续一生。在这些猴子的一些关键脑区，血清素表现为低于正常水平：生物因素再次与社会因素相关起来。

有一次我听说马戏团的一只章鱼自杀了，惊讶不已。这只章鱼惯于表演把戏来换取食物奖励。马戏团解散后，章鱼就被养在一只鱼缸里，没人再注意它的把戏。它的颜色渐渐消退（章鱼的色调变化会表达内心的状态），终于，它最后做了一套表演，没得到奖励，于是用尖嘴重重地刺伤了自己，就这样死去了。

考虑人类模型后，最近的研究发现，自杀和父母的死亡有紧密的联系。有一项研究提出，在最终自杀的人里，有3/4 在童年时经历过某位至亲， 多数时候是父母一方的死亡，因而受到创伤。在人生的早期无力处理这样的丧失，会导致他们整个一生都无力处理丧失。失去父母的少年往往会内化指责，终止自我价值感。他们可能也会放弃自己的客体恒常感 （sense of object constancy） ：如果一个人如此依赖的父母都可以说不定哪天就这么消失了，那还有什么可以信任？统计数字也许有所夸张，但显而易见的是，在同样的条件下，一个人丧失的越多，就越可能毁灭自己。

在生命早期的自杀非常普遍。在美国，每年有5000 名18—24岁的人结束自己的生命，而试图自杀的则至少有8 万名。在20—24岁的美国人中，每6000 人就有1 人自杀。自杀在年轻人中出现得越加频繁。在15—24 岁的美国人中，自杀是排名第三的死因。这个年龄段的自杀率为何一路攀升，目前尚无共识。对自己的学业有很高期望的青少年，如果没有达到自己或父母的期望，可能就会自杀：学业优良的青少年，自杀情况比他们抱负较小的同辈更为普遍。青春期开始时及随后几年的荷尔蒙失调，也是青少年自杀的重要先决因素。

实施自杀的青少年常常是被保护着的，没见过死亡的凄凉。他们很多人似乎相信死亡不是意识的完全终止。在一所发生传染性自杀的学校里， 一名自杀的学生在自杀前说，他还活着但朋友却死了，这让他觉得怪异。1999 年我拜访了格陵兰岛的一座小城，那里曾发生过奇怪的死亡。有一名学生自杀了，很快十几名学生跟着自杀。其中一名自杀追随者在自杀前一天说，他很思念他已经不在人世的朋友，似乎他结束自己的生命是为了抵达朋友去的地方。越是年幼，就越可能相信自杀企图不会导致死亡，于是可能用自杀企图来惩罚别人。

我母亲曾经用我小时候的话来取笑我：“我要去吃虫子，然后我就会死，然后你就会为对我不好而难过。”这些行为，无论有多少操纵人心的性质，都至少是在大声呼救。自杀未遂的青少年都需要我们温柔的关注。他们确实面临严重的问题，即使我们不理解，也必须接受问题的严重性。