医改最大受益人被忽悠上街反对？其实改革后老年人更受益！

国务院办公厅于2021年发布《关于建立健全职工基本医疗保险 门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）》（下称《指导意见》）以来，有关个账改革的争议不绝于耳。

《指导意见》明确了改革时间线：在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。

随着三年过渡期逐渐逼近，已有多地市出台实施办法。政策落地下，有关个账改革的「风波」于2023年初，开始在武汉、广州等地上演。

争议聚焦于改革「改进个人账户计入办法」。

2月8日，武汉市很多老人都被谣言蛊惑上街了，顶着小雨和低温也要上街，要求政府给个说法。

有网民认为「个人账户划入少了，‘吃亏’了」。

有退休居民向媒体反映过去每个月个人账户有250元左右，现在直接减少了100多元，待遇遭受损失。「感觉趋势就是缴的越来越多，拿的却越来越少了。我宁愿每个月多拿100多元。」

此前有观点将此次「风波」归咎于医保个人账户的归属权问题——究竟是保险还是储蓄？

对此，中国社会科学院经济研究所公共经济学研究室主任王震告诉健康界，医保个人账户承担的是记账功能，本质上依然是医保基金，老百姓将其视为个人私有财产，既有历史遗留问题，也有错误宣传的原因。

改革的「阵痛」，在历史上曾屡次上演。

1985年4月，福建省宁德地区刮起了一股干部职工「突击看病」之风。6天，共开出药品47200多元，其中高达87%为「非正常拿药」。

最为极端的一个案例，来自一个年轻体壮的炊事员。其先后找了11位医师，开了19张药方，拿了40种价值221元的药品。

这一反常举动背后的导火索，是宁德地区行政公署的一项新规定——1985年5月1日起，地直各机关、单位的干部职工试行医疗费个人包干办法。

1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布时，一股突击开药、 抢检查、抢治疗的热潮席卷首都各大医院。北京市公费医疗办公室在全国医改会议召开前后两周内对10家医院做过的统计显示：日均门诊量上升20%，其中个别医院的最高门诊量竟比平日增加一倍。

这些反常举动背后，公众对医改方案了解不深、担心个人负担加重是主要原因。

只是，此次门诊共济改革政策中，获益最大的退休职工反而是呼声最大的群体，尤为令人不解。

对此，王震解读，之所以武汉居民对改革反应较大，主要有两大原因：

第一，过往武汉个人账户缴费比例过高，甚至出现了倒挂现象，所以个账改革后，老百姓心理落差大。

据公开资料，改革前武汉市70岁以下、70岁以上的缴费基数分别是4.8%和5.1%；而在调整后，计入标准为2021年基本养老金的水平的2.5%。

对于过往医保账户划拨比例较高的老人来说，改革后医保个账划拨接近「腰斩」，确实会导致较大的心理落差。

「落差大倒也是可以解释的，只要把保障提上来，相信老百姓也能理解。但武汉的另一个问题是在保障的便利性上有欠缺。」王震告诉健康界。

据悉，武汉市共有7827家基本医保定点机构（含2941家医疗机构及4886家药店，2022年9月数据），但其中仅544家医疗机构、29家定点零售药店率先实现了门诊统筹。虽然武汉市以便民门诊免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费个人支付，但绝对数值的不足，仍然影响患者就医便捷性。

一边是医保个人账户划拨比例降低，一边是门诊统筹服务跟不上，加之参保人个人账户损失立等可见，但门诊统筹获益需要一定时间积累，多种因素组合下，导致武汉参保人反对声音较大。

不过健康界也从武汉市医疗保障局获悉，武汉市已经在着手建立电子处方流转中心，逐步将符合条件的药店、符合条件的「互联网+」医疗服务纳入门诊统筹保障范围。

2023年2月13日晚20时许，武汉医保发布《关于进一步扩大职工医保门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店的通告》，显示将新增138家社区卫生服务站、1000家定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，使职工医保门诊统筹服务向街道（乡镇）、社区（村）进一步延伸。2月14日起，即可在定点机构享受相关待遇。

此外，此次门诊共济中，武汉市也扩大了医保保障范围。以慢病为例，原先仅有符合规定的门诊慢特病患者可以享受门诊报销，而如今新增门诊统筹待遇后，「若门诊慢特病待遇不能满足治疗需要，可以同步享受普通门诊统筹待遇」。

争议中

个账改革如何平稳落地？

此前有网民质疑，「这次改革是因为医保基金不够用了」。

实际情况并非如此，据国家医保局发布的信息，2022年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余0.63万亿元，其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

王震表示，从医保总量来看，是足够的。老百姓之所以觉得医保基金「不够用」，是因为结构出了问题。「个人账户钱太多，但是没有发挥保障功能，浪费了。改革就是要把个人账户的钱统筹起来，提高使用效率。」

王震向健康界举例道，「原来1块钱存进个人账户里，只发挥了5毛钱的作用。门诊共济建成后，保障水平提高了，就能发挥1块2的作用。」

如何才能使改革平稳落地？关键在于保障制度的建立与完善。

此前，有部分地区实施的是先建立起门诊统筹，再改革个人账户。这样的地区，改革普遍较为平稳。

以北京市为例，2021年北京市开始实施个帐改革，降低划拨比例的同时，封闭式管理个人医保账户。一时间，北京银行排满了取钱的老百姓。在北京银行连发已入账到医保存折内的资金仍可随时正常支取后，该风波迅速平息。

「我们本来预测北京推动改革会比较难，事实上没有。为什么？因为北京的门诊保障太丰富了，保障做到位了，医保个人账户划拨比例降低就没那么重要了。」王震表示。

其次，要充分发挥零售药店的作用。「地方实施改革时，要把药店变为改革的同盟军和支持力量。」王震对健康界表示，要把符合条件的药店纳入门诊统筹，方便老百姓就医、拿药。

否则就会出现武汉这次的情况，个人账户划拨比例降低，药店统筹也没跟上，老百姓只能到医疗机构看病、开药，不方便，自然就有情绪。

不过，王震也表示，武汉此次没能第一时间把药店纳入统筹，可能也有监管难的考虑。

「过去，医保监管力量都在住院和医疗机构上，扩充统筹范围后，要根据门诊的特征有针对性地提高监管能力，特别是药店的监管也要同步跟上。」王震解读。

据了解，在浙江省、西安市等地，已经建立起了较完善的药店监管体系。

首先，全国统一的医保信息平台建立后，医保花费都要联网结算，通过大数据检查异常交易的技术已经较为完善。

此外，王震观察到部分地区采取监控摄像头直接入店的方式，「店内任何一笔交易都能监控的清清楚楚，防止一人多卡结算，骗取医保基金的行为。」

加之明察暗访、随时抽查等管理手段，可以极大程度遏制欺诈骗保行为的产生。

最后，王震提醒，地方要尽快借助门诊统筹改革的契机，建立起门诊的支付方式，通过按人头付费，发挥社区医疗卫生体系中家庭医生「守门人」的作用，让三医联动起来。