门诊共济保障制度，如何减轻门诊医疗费用负担？

按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》有关精神，各地医保部门陆续出台了改革文件，启动个人账户改革，建立门诊共济保障制度。近段时间，随着各地改革措施的集中落地，引发了较为广泛的讨论。笔者结合地方实践从设计、宣传、监管三个角度，谈一谈如何进一步增强改革定力、释放改革红利、化解改革中的风险和挑战。

以人民为中心 完善多层次门诊保障体系

推行门诊共济保障改革的目标是在进一步提高基金使用效率的前提下，减轻门诊医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

首先，可以针对高血压、糖尿病等若干种群众负担较重的门诊慢性病，以及恶性肿瘤放化疗等若干种治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的门诊特殊疾病，设置门诊慢特病待遇，结合诊疗规范和常规治疗方案测算月度最高支付限额。主要解决参保人慢性病、特殊疾病门诊长期用药问题，支持互联网复诊和长处方。

其次，针对肠息肉摘除、外痔切除等若干种适合在门诊开展日间手术，且较住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇设置指定手术平均限额结算标准。主要解决小病大治问题，避免住院率过高，提高医疗资源配置效率。

第三，关于普通门诊统筹，在做好门诊慢特病、日间手术等相关费用保障制度的基础上，综合考虑当地住院保障水平、住院率、医疗水平、医疗资源分布、就医习惯、疾病谱等因素，进一步完善普通门诊统筹待遇，更好保障多发病、常见病费用。

对于起付线和报销比例，分两种情况：普通门诊统筹报销比例较高的地区（接近或超过同级别住院报销比例），需要设置起付线，避免道德风险；普通门诊统筹报销比例较低和个人账户划入金额降幅较大的地区，不宜设置起付线，避免影响参保人获得感。前者改革效果更好，后者相对符合群众预期，各地应结合实际做好衔接和平衡。

最高支付限额方面，普通门诊统筹要符合群众预期，至少应当完全覆盖门诊常见病全周期的治疗费用，例如上呼吸道感染，应覆盖化验费、CT和抗生素治疗费用；消化系统疾病，应覆盖胃、肠镜等检查费用。在此基础上，以不同年龄段人群常见病发病率特点综合测算在职和退休人群的最高支付限额，建议按年设置，不滚存。改革后个人账户减少的地区，最高支付限额不宜低于个人账户资金减少的金额。

支付方式方面，按服务项目付费不利于控制道德风险，建议采用按人头付费，利用保险的大数法则，更好发挥医疗保险统筹共济的作用，家庭医生服务开展较好的地区可以考虑以区域参保人数进行人头付费，其他地区建议采用选点就医模式，调动定点医疗机构自我管理的积极性。基金收支不平衡的地区，在进行总额预算管理时应开展测算，适度调剂住院总额预算，从长远来说，则可能需要建立医保基金转移支付制度予以解决。结合当地流行病学特点可以选择部分病种开展APG付费。

除了做好上述费用保障，各统筹地区还要依托处方流转平台，实现定点医疗机构处方闭环流转至指定定点零售药店并纳入门诊保障范围。充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，同时解决基层医疗机构药品配备不足问题。有条件的地区，在改革初期还可以考虑通过定点医疗机构开设便民门诊增加门诊服务供给。

回应群众关切 加强正面宣传

对于个人账户划入比例降幅较大的地区，群众对于门诊共济保障的预期会更高，在精心设计政策、确保切实减轻门诊医疗费用负担的基础上，必须加大政策宣传力度，要让群众明白，改革不是待遇的减损，而是待遇的置换和提升。在实际接触过程中，笔者发现部分群众对此次改革甚至对医疗保险本身还存在一些误解，有必要着重答疑释惑。

在宣传策略上，一是要全面宣传，既要直面群众关切的问题，也要普遍广泛宣传各项医保惠民政策，在整个社会形成正面舆论氛围，避免群众只盯着个账的减少，视而不见待遇的提升。二是要宣传改革联动，看病难、看病贵问题客观上还局部存在，但并不是门诊共济改革造成的，例如医院使用国家集采非中选药物造成报销比例低，让群众明白，政策是好政策，不能因为个别执行不到位而迁怒于政策本身，让群众相信，医保部门会直面问题，解决痛点、打通堵点，让服务跟上政策、跟上群众需求。三是宣传要有提前量，要合理引导预期，深入最基层群众，发动广大定点医药机构参与宣传。

加强监管 保证改革成效

改革后，参保人门诊保障模式发生改变、就医需求释放，定点零售药店销售结构面临调整，定点医疗机构门诊量可能增加，因医疗机构性质及支付方式的不同，推诿就医和过度医疗可能同时存在。因此，要做好改革对“后半篇文章”，必须强化对门诊医疗行为和医疗费用的监管。

首先要加强数据监测。对改革前后定点医疗机构门诊费用数据进行横向、纵向分析，重点关注月度人均门诊费用数据。在医疗水平无明显变化的情况下，人均门诊费用也应相对稳定，大幅增长提示存在“大处方”等过度医疗，出现下降提示可能存在“费用限额”等推诿就医行为；实行药品零加成的医疗机构，过度检查、化验风险相对更高，可以关注门诊费用结构；门诊记账率则能够直接提示是否存在开自费药、不使用国家集采中选品种等问题。

其次要开展专项督导。一是加大对医务人员的政策宣讲培训力度，确保理解、支持、适应政策的变化，主动规范医疗行为，为参保人提供优质服务。二是政策实施初期集中力量组织自查、督导、约谈，确保定点医疗机构迅速适应改革后的管理要求，建立相适应的内部管理机制，重构就医流程，优先使用医疗保险目录内的药品、诊疗项目、医用耗材。三是畅通投诉举报渠道，对定点医疗机构及医生不积极回应参保人对新政策疑问或是解释不到位等问题予以及时纠正，确保参保人用足、用好门诊共济待遇。四是严厉打击将医保基金不支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目甚至生活用品串换成目录内的项目进行报销等违法违规行为，重点曝光一批典型案件。

最后要完善长效机制。定期监测定点医疗机构门诊次均费用、自费率、记账率等数据，通报综合排名靠后的定点医疗机构名单。研究制定门诊医疗行为智能审核规则，对过度检查、化验等突出问题前置HIS系统进行预警提示。制定完善就医管理办法，进一步健全机制，堵塞漏洞，确保医保基金安全、高效、合理使用，有效保障参保人合法权益。

许乐丨供稿